Уход за вишней и борьба с засухой

--- › Деление шока

Деление шока на первичный и вторичный находится в полном согласии с указаниями И. П. Павлова и Н. Е. Введенского на возможность первичного возникновения торможения в результате раздражения боз того, чтобы этому предшествовало состояние повышенной деятельности — возбуждения — центральной нервной системы.

--- › Как показали

Как показали эти исследования и опыт Великой Отечественной войны, состояние шока, и это утверждал и подчеркивал Н. И. Пирогов, представляет собой совершенно своеобразное состояние, которое прежде всего характеризуется своей единой этиологией; оно возникает в результате травмы и раздражений, связанных с травмой, и характеризуется нарушениями и расстройствами функций центральной нервной системы, возникающими первично рефлекторным путем. Изучение шока на войне вновь показало возможность его возникновения в ранние сроки (первичный шок) и в более поздние (вторичный шок).

--- › Согласно классическим исследованиям

Согласно классическим исследованиям И. П. Павлова и Н. Е. Введенского, сопутствующее ранению воздействие таких факторов, как кровопотеря, охлаждение, рано присоединяющаяся интоксикация и т. д. неминуемо оказывают свое влияние на центральную нервную систему и в случаях длительного и выраженного воздействия углубляют уже возникшие при ранении нарушения функций центральной нервной системы. Все это делает понятным возможность сходства общих расстройств при шоке и шоке с кровопотерей, с общими расстройствами при кровопотере без наличия шока (особенно замедленной и повторной), осложненной охлаждением, интоксикацией и прочими сопутствующими ранению факторами.

--- › Трудности усугублялись

Трудности усугублялись тем, что до сих пор отсутствуют какие-либо специфические для шока и к тому же легко определяемые симптомы, пользуясь которыми можно было бы ставить точный диагноз шока. С большей долей вероятности диагноз шока можно было ставить только после патологоанатомического вскрытия с непременными гистологическими исследованиями органов с учетом предшествовавшего тщательного и всестороннего клинического и лабораторного обследования поступавших раненых, и учета наблюдавшейся у них динамики развития общих расстройств.

--- › Во многих случаях

Во многих случаях ранение и последующие интенсивные и повторные болевые раздражения за время тяжелой транспортировки вели к повыше нию чувствительности раненых при вторичных, хЪтя бы и незначительных кровопотерях. Нередко уже самые небольшие вторичные кровотечения вели у таких раненых к тяжелому и даже смертельному коллапсу именно в силу резко повышенной чувствительности раненого. В практическом отношении имеет значение большое сходство клини ческой картины у этих раненых, перенесших воздействие интенсивных и повторных болевых раздражений при кровопотере, с картиной шока у раненых, у которых кровопотеря не играла ведущей роли.

--- › С точки зрения

С точки зрения изложенных фактов природа травматического шока в условиях войны и сущность расстройств при нем не отличаются от явлений шока, наблюдающихся у больных с травмами в мирное время, — и там, и здесь в основе шока лежат возникающие рефлекторным путем первичные расстройства и несостоятельность функций центральной нервной системы.

--- › Эти внешние факторы

Эти внешние факторы оказывали воздействие в первую очередь на функциональное состояние центральной нервной системы, что неминуемо сказывалось изменением реактивности. Наступавшее в результате воздействия внешних и внутренних факторов изменение функционального состояния нервной системы — изменение ее реактивности и составляло сущность того предрасположения, в результате которого создавались условия для возникновения шока при ранении и последующих болевых раздражениях.

--- › Многообразие расстройств

Многообразие расстройств обусловливается также тем, что шок у раненых возникал при наличии предрасполагающих и сопутствующих ему факторов — кровопотери, охлаждения, интоксикации и др. Нередко налицо имелось воздействие группы предрасполагающих и сопутствующих факторов. Так как шок на войне при всех условиях и в большинстве случаев осложнялся кровопотерей, мы говорим о шоке на войне как о шоке с кровопотерей. Изучение шока в условиях войны вновь подтвердило в его патогенезе значение единства и целостности организма.

--- › Надавливание на область

Надавливание на область печени обычно безболезненно и заметно не сказывается на уровне венозного давления (если его измерять в это время). Мочеиспускание в период наибольшей глубины шока редкое, затрудненное. Количество мочи не у всех было одинаково уменьшено. В. М. Бог ровская отмечает, что первые порции мочи в 100 мл и менее наблюдались в 12,2%, порции более 100 мл (до 200 мл) — в 42,6% и более 200 мл (400—500 мл) — в 45,6%. Малые порции мочи чаще встречались при тяжелом шоке (у очень тяжелых и обезвоженных иногда катетеризация совсем не давала мочи). При исследовании мочи В. М. Боровская в 77,8% обнаруживала белок и патологический осадок (эритроциты нормальные и выщелоченные, обилие цилиндров, особенно зернистых, покрытых бурым пигментом).

--- › Они носят характер

Они носят характер дегенерации и связаны с аноксией миокарда. Важно отметить, что изменения, обнаруженные на электрокардиограмме, были в некоторых случаях у тех же раненых подтверждены и патогистологически. При неосложненном шоке была отмечена почти нормальная электро кардиограмма. Таким образом, чем тяжелее шок, тем повреждение мышцы сердца выраткеннее. До Великой Отечественной войны на состояние сердца при шоке у раненых не было обращено особого внимания. Во время Великой Отечественной войны было показано, что к явлениям сосудистой недостаточности, столь характерной для шока, на известной стадии может присоединиться недостаточность сердца.

--- › Наиболее резко падение

Наиболее резко падение венозного давления и случаях тяжелого шока и особенно при ранениях живота и конечностей, Венозное давление в большинстве случаев падает раньше, чем давление артериальное; нередки случаи, когда при нормальном или мало сниженном артериальном давлении венозное давление было уже резко понижено. Поверхностные вены конечностей и шеи при шоке западают, плохо наполняются, венепункция часто трудна. Отмечают, что кровь почти не вытекала из перерезанной вены. Иногда отмечался спазм вен.

--- › Ослабление звучности

Ослабление звучности коротковских тонов при выслушивании артерии также типично для тяжелого шока. Время кругооборота крови при шоке замедлено, по данным А. А. Кедрова, в 35,0%, Г. П. Шульцева, — в 52,0%. Наибольшее замедление отмечалось при ранениях живота (реакция на лобелин в среднем 23,5 секунды). При ранениях конечноетей кровоток в среднем был 15,7 секунды и при ранениях груди — 18,8 секунды. При всех локализациях отмечаются случаи с быстрым кровотоком, обычно это случаи массивной, острой кровопотери или сочетания шока с кровопотерей, А. А. Кедров и сотрудники отмечали вариабильность этого гемодинамического показателя.

--- › Все эти данные показывают

Все эти данные показывают, что понижение артериального давления для шока в торпидной фазе типично. Материалы карт углубленной разработки показывают, что понижение артериального давления наблюдается при всех локализациях ранених!; наиболее резкое понижение его отмечается при ранениях черепа, живота и груди; не столь резко выражено при ранении мягких тканей. Обычно снижение давления касается как максимального, так и минимального. Наиболее пониженное минимальное давление бывает при ранениях живота (расслабление периферического сосудистого русла). В случаях шока с кровопотерей {особенно при ранениях конечностей) иногда снижается преимущественно максимальное давление, в то время как минимальное бывает на достаточном уровне (компенсаторная спастическая реакция).

--- › При ранениях грудной клетки

При ранениях грудной клетки резкая гипотония нередко сопровождалась относительно мало ускоренным пульсом. Пульс' нормальной частоты или даже несколько замедленный отмечен в случаях шока после подрыва на минах (оглушение взрывной волной), при высоких ранениях позвоночника и спинного мозга, особенно с сопутствующим охлаждением. Наполнение пульса в тяжелых случаях слабое, пульс малый, легко сжимаемый, часто нитевидный и на лучевой артерии не определяется совсем (улавливается лишь на крупных сосудах). Очень часто пульс неровный, очевидно, в связи с большой частотой и слабым наполнением. Аритмии в истинном смысле редки.

--- › При ранениях живота

При ранениях живота объем 500 см3 и выше отмечен в 9,0% случаев, 400—500 см3—в 17,0% и ниже 400 см3 — в 74,0%. Легочная вентиляция, по исследованиям Л. Л. Шика, у 81,4% раненых колебалась в пределах 5—11 л. У 15,0% она была более 11 л и у 3,6% — менее 4 л. В большинстве случаев, таким образом, легочная вентиляция была несколько увеличена, Л. Л. Шик показал, что при ранениях груди и живота, несмотря на достаточную величину легочной вентиляции, имеет место резкое падение объема вдоха. В этих случаях легочная вентиляция сводится в значительной степени к вентиляции верхних дыхательных путей (этого нет при ранениях конечностей).

--- › По наблюдениям

По наблюдениям противошоковой группы № 1 в случаях шока с кровопотерей (наблюдения на ДМП) пот не характерен, наоборот, отмечаются многие признаки обезвоженности, сухость кожи. Пот на лице и на туловище отмечается при ожоговом шоке (в торпидной фазе), а также при шоке после ранения, сопровождающегося действием взрывной волны. Отеки при шоке не отмечались. Со стороны органов дыхания характерно учащение дыхания, выраженное особенно при ранениях грудной клетки (среднее число дыханий 40 в одну минуту) и ранениях живота (36 дыханий в одну минуту). При ранениях конечностей учащение не столь резко (в среднем 23 в одну минуту) (по материалам противошоковой группы № 1).

--- › На вопросы окоченелый

На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шопотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемен до самой смерти». В этом классическом описании этой фазы шока, сделанным Н. И. Пироговым, подчеркивается, что это состояние («окоченение», «травматический ступор», или «торпор») не зависит от кровопотери.

--- › Это опасное страдание

Это опасное страдание следует иногда за сильным травматическим сотрясением желудочной части брюха. Сходное, но несравненно более болезненное чувство обнаруживают раненные пулею в живот с прободением кишки. Черты лица в несколько минут уже сильно изменены, пронзительные стоны вырываются из глубины души страдальца, он бросается из стороны в сторону, не находя нигде облегчения, дыхание короткое, на бледном лбу выступает холодный пот, пульс — как нитка, все показывает, что чувство боли и страдания здесь не зависит от одного местного повреждения кишки, а от общего до центральных органов распространившегося сотрясения...».

--- › Отмечается общая гиперестезия

Отмечается общая гиперестезия, яркий и стойкий красный дермографизм, повышенные кожные и сухожильные рефлексы, быстрая реакция зрачков на свет; ширина их обычная. Пульс либо обычной частоты, либо несколько замедлен, напряжен, удовлетворительного и даже хорошего наполнения (С, И. Банайтис, М. А. Баренбаум, М.. F. Григорьев). Артериальное кровяное давление либо нормально, либо несколько повышено. При очень резком возбуждении и при болевой реакции кровяное давление повышается на 30—40 мм, достигая 150—190 (максимальное) и 100 мм (минимальное). Венозное давление обычно нормально или несколько снижено (около 60 мм водяного столба по Вальдману).

--- › Изучение симптоматологии шока

Изучение симптоматологии шока у раненых, по документальным* материалам Великой Отечественной войны, затруднено прежде всего тем, что врачи нередко не отмечали в медицинских документах (историях болезни и пр.) объективных клинических признаков шока, а ограничивались лишь констатацией той или иной степени его и его формы (например, шок первой, второй или третьей степени, шок нервнорефлекторный, геморрагический, токсический и т. д.).

--- › Однако шок

Однако шок, несомненно, может являться самостоятельной причиной смерти раненых без сочетания с перечисленными факторами. Об этом говорит большое количество На основании того же опыта можно заключить, что все обнаруживаемые при шоке изменения в органах относятся к морфологическим проявлениям функциональных расстройств, возникающих вторично как следствие шока. Наиболее доступными морфологическому методу исследования оказались результаты нарушения коллоидно-осмотического равновесия в тканях. Эти изменения, правда, не являются строго специфичными только для шока, —они весьма схожи с изменениями при кислородном голодании тканей, обусловленном большой кровопотерей. Однако видимое сходство явлений еще не означает тождества механизмов, порождающих эти явления.

--- › Им подробно изучено состояние

Им подробно изучено состояние сосудов межуточной ткани, мышечных и нервных элементов сердца при шоке. Однако автору не удалось показать изменений, специфичных именно для шока. Все описанное им может быть отнесено к явлениям вторичного порядка, подобно тому, как это имеет место в головном мозгу, печени, надпочечниках и других органах. Таким образом, опыт войны лишний раз показал полную несостоятельность Старых представлений о существовании каких-то особых «шоковых » органов и систем, изменения которых определяют состояние травматЕ!ческапо- шока. Равным образом это относится и к вопросу о перераспределении крови.

--- › В частности

В частности, эти изменения ничем не отличаются от изменений при тяжелом остром малокровии. По мнению П. Е. Снесарева, Ю. Н. Лозовского и др., морфологические изменения в нервной системе при шоке следует рассматривать как вторичные, возникающие на почве гипоксемии тканей, обусловленной шоком. Это мнение находит свое подтверждение в экспериментально-морфологических исследованиях А. Н. Геншиной. Морфологические изменения в других органах при шоке, согласно последним литературным данным, представляются по своей значимости довольно скромными. В печени при травматическом шоке Н. А. Краевский наблюдал своеобразные гнездные изменения клеток паренхимы в форме резкого просветления протоплазмы и некоторой вакуолизации их.

--- › Более наглядно

Более наглядно увеличение числа переливаний крови показано на диаграмме (рис. 54), в которой приведены данные о процентных соотношениях количеств произведенных переливаний крови за годы Великой Отечественной войны. При статистической обработке материалов карт углубленной разработки по переливанию крови общее количество трансфузи и за 1943, 1944 и 1945 гг. было принято за 100%. Переливания крови, произведенные в 1941—1942 гг., при этом не учитывались. Из диаграммы отчетливо видно, что в 1945 г. число переливаний крови за каждый месяц увеличивалось более чем вдвое по сравнению с 1943 г. (2,3 и 4,9%).

--- › Заготавливаемая периферийными станциями

Заготавливаемая периферийными станциями кровь отправлялась по фронтам на самолетах. Очень большую роль в деле широкого применения переливания крови при лечении раненых в тот период сыграли созданные Главным военномедицинским управлением почти на всех фронтах фронтовые и армейские станции- переливания крови.

--- › Базами заготовки крови

Базами заготовки крови в первом периоде Великой Отечественной войны кроме Центрального института переливания крови в Москве и Ленинградского института переливания крови были станции в различных крупных городах, в том числе и на Востоке страны. Количество крови, заготовляемой всеми этими учреждениями, было все же недостаточно для обширного фронта военных действий, и к тому же транспортировка крови вследствие перегрузки путей сообщения оказалась весьма затрудненной.

--- › Ставилась задача

Ставилась задача накладывать лигатуру на неизмененном или мало измененном участке сосудистой стенки. Это требовало производства выделения концов поврежденного сосуда, частичного или более широкого освежения самой раны, иногда ее расширения. Для восстановления коллатерального кровообращения после перевязки сосудов по поводу вторичного кровотечения применялись те же средства, которые имели широкое распространение при перевязках по поводу первичных кровотечений; однако перерезка перевязанной артерии между лигатурами и артериоэктомия производились с ограничениями.

--- › Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения возникали в различные сроки после ранения, начиная от 1—2 суток до 30 дней и позднее. Наибольшее число кровотечений приходилось на 1—2-й день после ранения, на период от 6-го до 10-го дня, а также и от 11-го до 20-го дня; вторичные кровотечения, случавшиеся позднее месяца после получения ранения, составляли свыше 10,0%. Советские хирурги исходили из твердо установленного мнения, что профилактика вторичных кровотечений должна основываться: 1) на своевременном распознавании повреждений крупных кровеносных сосудов и на ранней радикальной операции окончательной остановки кровотечения;

--- › К числу подобных способов

К числу подобных способов относится производство пересечения между лигатурами или даже иссечения (резекции) участка сосудистой стенки перевязываемой артерии, а также производство новокаиновых блокад как на месте операции на сосуде, так и на прилежащих и отдаленных нервных образованиях. Сюда же должна быть отнесена также перевязка одноименной вены по В. А. Оппелю, которая, будучи применена при наличии показаний, несомненно оказывается полезной.

--- › Подобного рода

Подобного рода принципиальные установки основывались на необходимости и возможности с помощью тщательной хирургической обработки раны предупредить развитие инфекции, которая является главной причиной возникновения вторичных кровотечений. Оказание помощи при кровотечениях включало также систему мероприятий, направленных на борьбу с последствиями кровотечений — острыми кровопотерями.

--- › Многочисленные наблюдения

Многочисленные наблюдения показывают, что при диагностике повреждений сосудов нельзя придавать значение какому-либо одному признаку. В сомнительных случаях учет всех симптомов и сопоставление их способствовали постановке правильного диагноза при ранениях сосудов, кровотечение из которых прекратилось. Если эти исследования игнорировать, то и во время активной обработки ран в ряде случаев повреждение крупных -^сосудов может остаться незамеченным. Временная остановка первичных кровотечений на поле боя, на батальонных и полковых пунктах медицинской помощи производилась различными способами, с учетом характера кровотечения.

--- › Как показал опыт Великой Отечественной войны

Как показал опыт Великой Отечественной войны, особое значение при обследовании раненых следует придавать симптому отсутствия или ослабления пульсации периферических сосудов на стороне ранения, наличию плотного инфильтрата (гематомы) в окружности раны, выслушиванию шумов на месте ранения, а также отсутствию или понижению чувствительности на пораженной конечности. Проверку перечисленных симптомов следует производить у всех раненых, имеющих в анамнезе значительное кровотечение после ранения.

--- › По Б. В. Лунину

По Б. В. Лунину, артериальные кровотечения в первую мировую войну были отмечены в 60,0% всех случаев кровотечений, артериальновенозные — в 38,0%. Подобное несоответствие в частоте различных видов первичных кровотечений находит свое объяснение в изменении рода оружия, вызывавшего повреждение сосудов. В войну 1914—1918 гг. чаще всего наблюдались пулевые ранения сосудов. В Великую Отечественную войну, наоборот, преобладали ранения сосудов мелкими осколками снарядов и мин.

--- › При узких и извитых вследствие смещения мышечных пластов

При узких и извитых вследствие смещения мышечных пластов раневых каналах истечение крови происходит в тканевые промежутка, быстро образуется сдавливающая поврежденный сосуд гематома, что ведет к самопроизвольной остановке кровотечения. По данным С, А. Русанова, образование подобных межткаяевых гематом было отмечено в 30,0 % всех случаев огнестрельных ранений сосудов. При значительных наружных кровотечениях общее состояние раненых резко нарушено. Бледность кожных покровов и видимых слизистых бывает выражена так резко, что, несмотря на копоть и грязь, покрывающую лицо пострадавших, этот признак бросается в глаза уже при поверхностном осмотре.

--- › Распределение первичных кровотечений

Распределение первичных кровотечений по роду ранящего оружия иллюстрируется следующими цифрами: осколочных ранений было 65,8%, пулевых—34,2%, причем в 8,9% среди пулевых ранений были отмечены ранения деформированными и разорвавшимися пулями (Б. В. Пунин). Данные о распределении первичных кровотечений по областям тела представлены в табл. 39. В зависимости от характера и интенсивности первичных кровотечений, а также от срока, прошедшего с момента ранения, изменения в общем состоянии раненых бывают выражены различно.

--- › Через 3 минуты

Через 3 минуты, ввиду безуспешности мероприятий, было решено предпринять переливание крови в общую сонную артерию. Без анестезии была обнажена левая сонная артерия и под давлением перелита кровь в количестве 200 мл. Через 5 минут после остановки сердца и через минуту после начала переливания появился пульс на сонной артерии, восстаиовилось дыхание, на зашивание раны больной реагировал. Под местной анестезией была произведена перевязка правой подключичной артерии в средней трети; продолжено внутривенное переливание, перелито 3 200 мл крови. К концу операции больной был в сознании, чувствовал себя удовлетворительно.

--- › И, Р. Петров

И, Р. Петров считает, что в этих случаях показано переливание крови в артериальную систему, чем при создании определенных условий можно достигнуть искусственного снабжения кровью сосудов головного мозга и коронарных артерий сердца. Артериальные переливания крови при смертельных кровопотерях производились в периферические артерии: плечевую, лучевую, а также в артерии культи после ампутации. Наиболее эффективным оказалось переливание крови в общую сонную артерию. В. А. Неговский с успехом применял такие переливания при тяжелейших кровопотерях и шоке, а также даже с целью «оживления» при наличии клинических признаков смерти.

--- › С наиболее резким показанием

С наиболее резким показанием к переливанию крови были трансфузии, производившиеся с целью гемостаза при кровоточивости грануляционной. Наиболее эффективной оказалась в этих случаях комбинация одномоментного введения 300—400 мл крови с последующим переливанием крови, производимым капельным методом. Дозы переливаемой крови при лечении острых кровопотерь были различны и применялись в зависимости от степени кровопотери (рис. 50). В большинстве случаев прибегали к переливаниям крови в количестве 300—500 мл (34,4%). При значительных кровопотерях количество переливаемой крови возрастало.

--- › При остановке

При остановке паренхиматозных кровотечений прибегали нередко к тромбину, вивоколу, гемостолу, фибриновым пленкам, сухой плазме и т, п. На БМП раненым при наличии острого малокровия придавалось положение на носилках с опущенным головным концом и с приподнятым ножным концом, производилось согревание, дача горячего чая и алкоголя, введение сердечных средств и морфина. На ПМП к этим мероприятиям присоединялось переливание крови, кровозамещагощих и противошоковых жидкостей.

--- › В резолюции 2-го пленума

В резолюции 2-го пленума Госпитального совета Наркомздрава СССР, где всесторонне обсуждался вопрос о вторичных кровотечениях, была подтверждена необходимость перевязки, а не шва сосуда. Из других способов остановки кровотечения в инфицированной ране из сосудов среднего и мелкого калибра с успехом применялись обкалывания этих сосудов (Б. В. Петровский). При остановке кровотечения из глубоко расположенных артерий и вен (ягодичные и позвоночные сосуды) иногда в лечебных учреждениях армейского и фронтового тыла прибегали к наложению постоянных зажимов, которые оставлялись в ране на 2—4 суток.

--- › И. В. Тихомиров

И. В. Тихомиров прибегал к остановке кровотечения из поврежденных сосудов шеи наложением жгута или бинтов. Упором для жгута служила металлическая лестничная шина, наложенная на противоположной стороне одним концом на голову, другим на плечо. А. В. Каплан видоизменил этот способ и предложил вместо шины прибинтовывать к голове закинутую вверх руку пострадавшего. В данном случае придавливание сосудов в ране производится турами бинта; прибинтованная к голове шина или рука пострадавшего предотвращает нарушение дыхания. Быстрота производства временной остановки кровотечения позволяла в большинстве случаев предупредить смертельные исходы.

--- › В большинстве случаев

В большинстве случаев временная остановка кровотечения осуществлялась с помощью жгута. В случаях тяжелейших кровотечений из крупных сосудов последнее было остановлено в течение нескольких минут соседями раненых по палате (до прихода вызванного медицинского состава). Значительные затруднения, имевшие место при временной остановке вторичных кровотечений, возникших у раненых с наложенными глухими гипсовыми повязками, послужили поводом к появлению предложений различных способов и приемов, облегчающих временную остановку кровотечений у этих раненых. В сосудистых отделениях фронтовых эвакуационных госпиталей при возникших кровотечениях с успехом применялось зажатие сосуда в рапс пальцем (Б. В. Петровский, А. Л. Полянский).

--- › У некоторых раненых

У некоторых раненых кровотечения возникали под глухой гипсовой повязкой, наложенной по поводу огнестрельных переломов бедра, голени, плеча или по поводу проникающих ранений крупных суставов. Значительное число вторичных кровотечений наблюдалось также в специализированных отделениях фронтовых эвакуационных госпиталей, в которых сосредоточивались раненые с повреждениями крупных сосудов. Особенности вторичных кровотечений настолько выражены, что требуют применения особых способов и приемов, направленных к временной и постоянной остановке кровотечения, несколько отличных от применявшихся способов остановки первичных кровотечений.

--- › Применявшиеся способы временной и постоянной остановки

Применявшиеся способы временной и постоянной остановки первичных кровотечений в армейских и фронтовых лечебных учреждениях мало чем отличались от способов остановки их на ДМП и в ХППГ первой линии. Остановка кровотечений наложением кровоостанавливающего жгута являлась чаще всего применявшимся способом временной остановки кровотечения, равно как и перевязка сосудов при окончательной остановке кровотечения. В. Л. Хенкин в армейских лечебных учреждениях применил сосудистый шов у 107 раненых с повреждениями сосудов и считал, что при кровотечениях из сонной или подколенной артерии наложение сосудистого шва представляется операцией выбора.

--- › Возникшие после ранения

Возникшие после ранения острые расстройства нередко совершенно не зависят от того, есть ли в ране инородное тело или его нет. Поэтому в практическом отношении давно стало правилом, что при первичной обработке раны перед хирургом стоят более неотложные задачи, чем удаление инородного тела. Удаление его может быть осуществлено только в ходе выполнения основных хирургических мероприятий. Нельзя в то же время не отметить большую опасность от недооценки роли инородного тела в развитии инфекции.

--- › Кроме того

Кроме того, болез загрязненными оказались инородные тела, находившиеся в тканях нижней конечности. Наиболее загрязненными были инородные тела, лежавшие средв костных отломков при огнестрельных переломах. Это обстоятельство подтверждает, что создающиеся в ране условия определяют общие возможности развития микроорганизмов, а также обеспечивают элективный рост определенных видов, находящих для своего развития наиболее благоприятные условия (И. В. Давыдовский).

--- › Это соответствует

Это соответствует неодинаковой загрязненности различных участков свежего раневого канала, который в начальных своих отделах всегда загрязнен более значительно (Киршнер). Все авторы указывают, что гладкие пули, извлеченные оперативным путем, чаще всего не загрязнены микробами в противоположность деформированным пулям или неровным осколкам снарядов и мин. По данным Казанского бактериологического института (С. П. Вилесов и др.). при исследовании 197 извлеченных инородных тел оказались стерильными 55 (28,0%) и бактериально загрязненными — 142 (72,0%).

--- › Оценка реакции

Оценка реакции тканей на алюминий, по литературным данным, оказывается противоречивой. Кийоми считает, что алюминий вызывает бурную реакцию, ведущую к нагноению. А. А. Васильев склонен приравнять реакцию на алюминий к реакции на золото, настолько незначительна она была в его опытах. Об аналогичных наблюдениях пишут М. М. Казаков и А. И. Апасова. Во время Великой Отечественной войны наблюдались случаи извлечения алюминиевых инородных тел, при этом какоголибо неблагоприятного влияния алюминиевых осколков на ткани отмечено не было. Инородное тело играет весьма существенную роль в загрязнении раны (рис. 30).

--- › Огромное число

Огромное число наблюдавшихся осколков представляло собой кусни металла с большим содержанием железа, которое, по мнению многих авторов (А. А. Васильев и др.), не вызывает в тканях экссудативпого воспаления. Обычно вокруг железного осколка отмечается некоторое бурое окрашивание. Микроскопически в окружении инородного тела определяется инфильтрат, главная масса которого состоит из лимфоцитов с некоторым количеством гигантских клеток. В зоне инфильтрата рассеяны крупинки окислов металла.

--- › На отграниченность зоны

На отграниченность зоны некроза в прилежащих к нему тканях указывает отсутствие или незначительность нагноения и быстрое развитие регенеративных явлений. Развивающаяся капсула изолирует загрязненное инородное тело от окружающих тканей, благодаря чему микроорганизмы не находят благоприятных условий для своего развития (рис. 29). Постепенно уплотняющаяся рубцовая оболочка вокруг инородного тела остается неизмененной неограниченно долгое время. Внешние обстоятельства, чаще всего в виде повторной травмы, могут нарушить целость капсулы и, благодаря свежему кровоизлиянию, способствовать активизации инфекции. Изменения вокруг инородного тела могут возникнуть и под влиянием его веса.